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姚记捕鱼下载:关于“乙肝治愈”你了解多少?
发表评论 来源:本站 编辑:baihua 日期:2019-02-04

  乙型肝炎病毒(hepatitis Bvirus,HBV)自发现至今已超过半个世纪,尽管在HBV感染的预防工作领域已经取得了巨大成功,但慢性HBV感染仍然是一个严重的全球公共卫生问题。慢性乙型肝炎(CHB)可进一步发展为肝硬化、肝癌或者肝衰竭,需积极采取措施来降低CHB进展风险。目前,HBV相关疾病的进展可以通过有效的治疗来控制,但CHB的治疗仍然充满挑战。

  根据我国《慢性乙型肝炎防治指南(2015版)》,CHB满意的治疗终点为:HBeAg阳性患者,停药后获得持续的病毒学应答,ALT复常,并伴有HBeAg血清学转换;HBeAg阴性患者停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常。而理想的治疗终点,还要求持续的HBV DNA低于检测下限,HBsAg消失,伴有或不伴有抗-HBs的阳性转换。

  3.部分治愈(partial cure),即在完成有限疗程后,血清中仍可检测到HBsAg,但持续检测不到HBV DNA。

  1.HBV DNA载量:HBV DNA载量的检测是过去几十年来,被最为广泛接受的监测治疗疗效的判定指标,其下降的水平及速度,反映了抗病毒治疗是否有效,治疗结束的病毒学应答定义为HBV DNA低于敏感检测试剂的下限或检测不出。

  核苷(酸)类似物(NAs)治疗过程中,持续的HBV DNA检测不到,被认为是HBV的复制被完全持续抑制,替诺福韦和恩替卡韦均能达到这一治疗指标。同样在干扰素治疗中,HBV DNA的检测不出也是判断临床治愈的指标。

  2.HBsAg定量检测:HBsAg是由cccDNA转录翻译而来,其基因由Pre-S1、Pre-S2及s区组成,进一步合成主蛋白、中蛋白和大蛋白,构成了病毒的包膜。可随着病毒释放至血清中,血清HBsAg水平被认为是可反映肝内cccDNA水平的另一指标,也是判定抗HBV治疗后病毒学应答的一个重要指标。

  3.HBeAg定量检测:HBeAg是HBV复制过程的产物,是判断HBV复制和传染性的又一个指标。血清HBeAg的水平反映了HBV病毒复制的活跃程度,定量检测HBeAg的水平能够预测抗病毒治疗后HBeAg发生阴转或者血清学转换的几率。

  4.其他指标:另一个常用的治疗监测指标是是否发生HBeAg的血清学转换,即血清HBeAg检测为阴性,抗-HBe为阳性。但此项指标只能用于HBeAg阳性的CHB患者的疗效评价,具有一定的局限性。

  cccDNA的清除是慢性乙型肝炎治愈的最可靠指标,但由于其检测样品来源于肝组织,肝活组织检查目前治疗乙肝的药物操作具有创伤性,有一定风险,不能被所有患者接受。

  1.HBV RNA:血清HBV RNA仅来源于cccDNA的直接转录,不会从整合到基因组中的HBV DNA转录,故比HBV DNA和HBsAg更能反映cccDNA水平或者活性。血清HBV RNA水平有可能成为预测停药安全性的一个新的指标,但尚需进一步的深入研究证实。

  2.核心相关抗原(HBcrAg):HBcrAg包括HBcAg、HBeAg、p22cr三种蛋白,它们均具有由C基因编码的149个氨基酸序列。血清的HBcrAg与HBV DNA相比,其水平更准确地反映了肝组织内cccDNA的含量,可作为肝组织内cccDNA满意的替代物,成为观察患者体内HBV复制和抗病毒治疗过程中病毒监测的有效指标。

  3.乙型肝炎核心抗体的定量检测:乙型肝炎核心抗体(抗-HBc)是HBcAg刺激B淋巴细胞产生的非保护性抗体,是最常用的诊断HBV标志物之一,其阳性是病毒感染的有力证据,几乎所有慢性乙型肝炎患者血清抗-HBc均呈阳性。以往临床上抗-HBc检测普遍使用定性方法。近年的一些研究报道抗-HBc的定量检测有可能成为预测抗病毒疗效一个新的指标。

  现阶段临床针对慢性HBV感染治疗的药物主要有两大类,即核苷(酸)类似物(NAs)和干扰素(IFN),包括恩替卡韦(ETV)、替诺福韦(TDF)和聚乙二醇干扰素α(Peg IFNα)等。

  NAs单药治疗能有效降低HBV DNA水平,但是由于其作用靶点为前基因组RNA逆转录为DNA的过程,对HBV cccDNA和HBsAg的清除无直接作用。因此NAs单药治疗发生HBsAg血清学转化的概率极低,姚记捕鱼下载患者需长期甚至终身服用药物。

  IFN在治疗慢性HBV感染时,除可发挥直接的抗病毒作用外还可发挥免疫调节功能,较NAs有更高的HBsAg和HBeAg血清学转换率,但治疗往往也伴随着较强的不良反应,包括骨髓抑制、影响甲状腺功能和抑郁等。

  现行乙肝抗病毒治疗的优点为:NAs抑制HBV复制力强,可使肝脏炎症和纤维化逆转,可防止进展为肝硬化和肝衰竭,降低HCC风险;不足之处有:现行抗病毒治疗不能清除cccDNA和整合的HBV DNA,HBsAg消失率低,需要长期治疗,但仍有发生HCC的风险。

  DAA直接作用于HBV复制过程的各个靶点,抑制病毒复制。DAA主要有6类,分别为HBV进入抑制剂,靶向作用于cccDNA抑制剂,HBV转录抑制剂,核衣壳组装和pgRNA包装抑制剂,HBsAg释放抑制剂以及聚合酶抑制剂。目前,这些药物多数处于临床前和临床试验阶段。

  HTA的作用机制是提高宿主的抗病毒免疫力,清除HBV。HTA主要分类2大类,即作用于宿主功能的药物和免疫调节剂(见图1)。

  治愈乙肝不仅要抑制HBV复制,降低HBV DNA和HBV抗原水平,还需要恢复特异性T细胞免疫应答。姚记捕鱼下载今后治愈乙肝潜在的策略是联合治疗:首先用DAA减少HBV复制和改善固有免疫功能;其次用第二个DAA减少HBV抗原量,纠正免疫耐受;最后用免疫刺激剂上调T细胞介导的免疫,清除感染的肝细胞,纠正免疫损伤,减少不良反应,维持停药后持久应答。此外,还需要大力研发针对不同靶点的抗HBV新药,使CHB的治疗具有更多选择,同时通过将不同机制的治疗策略进行联合,使绝大多数患者在未来才有望实现CHB功能性治愈。

  3.王晓美,牛俊奇.慢性乙型肝炎临床治愈的监测指标及新血清学标志物.中华肝脏病杂志.2018,26(8):565-568.

  4.章晓莉, 贾红宇, 蔡欢, 等.提高慢性乙型肝炎功能性治愈率的新方法和新策略.中华临床感染病杂志,2018,11(4): 254-260.

  5.申川,汪 菁,赵彩彦,等.慢性乙型肝炎功能性治愈的现状与展望.《临床荟萃.2016,31(7):697-700.

  7.中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版).中华肝脏病杂志,2015,23(12):888-905.返回搜狐,查看更多

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